Arcadie Astrahan,

medic urgențe medicale, psihoterapeut

Indice: Diazepam, alprazolam, zolpidem, zopiclon, clonazepam, etc

Dependența de diazepine

Efetul terapeutic al tranchilizantelor este unul foarte important pentru SNC (sistemul nervos central). Acesta asigură finalitatea și recompensa în circuitele legate de stimuli specifici situațiilor de pericol prin nucleus acumbens și căile reticulare și dopaminice mezocorticolimbice. Din punct de vedere evolutiv și neurofiziologic aceste recompense sunt cele care ajustează comportamentele securizante și au un potențial foarte mare de formare a adicțiilor (dependențelor).

În dependență de durata de acțiune (timpul de înjumătățire) și particularitățile fioziochimice ale preparatului vom avea tablouri clinice diferite specifice sevrajului și retragerii din schemele de tratament sau consum abuziv al benzodiazepinelor.

În practica clinică ne întâlnim frecvent cu dependențele de benzodiazepinice – fie că prescrise oficial de către medic (în speical colegii neurologi și medicii de familie), fie ca formă de consum abuziv sau chiar ilegal. Destul de frecvent persoanele care mai consumă alte substanțe psihoactive, în particular opiați – mai adaugă doze considerabile de benzodiazepine – preponderent clonazepam (rivotril), alprazolam (xanax, frontin) sau diazepam (seduxen, sibazon, relium, relanium, etc).

Cel mai des benzodiazepinele sunt prescrise pentru managementul tulburărilor de anxietate (inclusiv paroxisme de panică), insomnii, agitații psihomotorii de diferită geneză, ca agente anticonvulsivante (în special cele cu acțiune pe subtipul A3 a receptorilor GABA). Uneori însă nu se ține cont de durata și regimul tratamentelor cu benzodiazepinice, iar pacienții nimeresc în capcana dependenței de aceste preparate. În cazul dorinței de a sista consumul, fie controlat, fie brusc pacienții se întâlnesc cu înrăutățirea bruscă a simptomelor de sevraj sau a siptomatologiei bolii de bază. În așa fel la retragerea bruscă de pe benzodiazepinice se atestă (sindromul de sevraj și retragere):

1. Anxietate și simptomele aferente
   1. anxietate, atacuri de panică, hiperventilație, tremor
   2. tulburări de somn, spasme musculare, anorexie, scădere în greutate
   3. tulburare vizuală, transpirație
   4. starea de spirit modificată.
2. Distorsiuni perceptive
   1. hipersensibilitate la zgomote foarte puternice
   2. senzații anormale ale corpului
   3. depersonalizare / derealizare.
3. Evenimente majore
   1. convulsii generalizate
   2. precipitarea delirului sau a simptomelor psihotice.

Factori care influențează tactica de tratament de retragere

Schema corectă de retragere va depinde de preparatul folosit și dozele acestora. Sindroame mai severe se atestă în cazul:

1. întreruperii bruște
2. dozei mari
3. agenți cu acțiune de scurtă durată (în special alprazolamul).

În cazul consumului a benzodiazepinelor în echivalentul de mai mult de 50 mg de dizepam pe zi, se recomandă inițierea reducerii dozei în condiții de staționar. De asemenea în staționar se gestionează cazurile de:

1. comorbiditate serioasă somatică sau psihiatrică
2. polidrogdependență
3. utilizarea altor agenți sedativi ca opiați. gabapentine, antipsihotice sau antidepresante triciclice
4. anamneză de sindrom convulsiv

 Altfel este destul de sigur de prescris schema pentru tratament în ambulator cu condițiile:

1. acord informat scris
2. asigurarea eliberării și administrării controlate a preparatelor și schemei prescrise
3. abținerea de la condusul autovehiculelor pe perioada schemei de retragere

Scheme de retragere

Algoritmul de retragere depinde de durata de acțiune a medicamentului. Cel mai des se recurge la trecerea la doza echivalentă de diazepam de pe orice alt benzodiazepinic pe motivul reboundului mai ușor datorat timpului de înjumătățire de până la 200 ore a diazepamului și interferența mai ușoară în activitatea fazică a dopaminei (care asigură sindromul subiectiv și fizic de atracție la consumul dozei următoare). Echivalentele dozelor și durata de acțiune se aduc în tabelul de mai jos. După aceasta se împarte doza nictimerală în regimul QID (în 4 prize). Se începe prima doza administrată în jumate de la doza calculată, iar dacă aceasta nu provoacă sedație exagerată la priza următoare se dă priza în doza totală. Ulterior se micșorează doza cu 10% din doză în fiecare săptămână.

De exemplu persoana care consumă zilnic 10 mg de Xanax va fi internată în staționar (10=20x0.5=20 unități a câte 5 mg pe zi de diazepam = 100mg).

Persoana care consumă zilnic 4 mg/zi (de ex. 4 pastile a câte 1 mg) poate fi gestionată în ambulatoriu și va avea următorul algoritm de retragere:

1. se va stabili echivalentul în diazepam conform tabelei – 4 mg Alprazolam =  4/0.5= 8 unități de 5 mg de Diazepam (40mg). Unitatea de echivalența este 0.5mg Alprazolam la 5mg Dizepam.
2. Se împarte doza zilnică în 4 prize = 40mg Diazepam/4 = 10mg QID
3. Se administreaza sub observație prima doza în jumate din cea pentru o priză (10mg/2) și se observă sedația. În clinică noi utilizăm scara CIWA-B pentru evaluarea efectului sedativ al diazepinelor.
4. Dacă totul e tolerabil, următoarea priză se administrează în întregime (10mg) iar pacientul se trimite acasă
5. La fiecare săptămână se evaluează clinic pacientul, se prescriu din nou preparatele (Diazepamul) pentru săptămâna viitoare și se micșorează doza cu 10% pentru săptămâna viitoare.

Tactici ajutătoare

Întotdeauna este benefic, la opinia clinică a specialistului de substituit treptat efectul anxiolitic al benzodiazepinelor cu cel anxiolitic de lungp durată al antidepresantelor (triciclice sau selective).

Psihoterapia de asemenea demonstrat ajută la copingul cu simptomele de sevraj și retragere a benzodiazepinelor. În special sunt benefice tehnicile de respirație, tehnici de relaxare prin imagerie dirijată și sistemice Jacobson, tehnici bazate pe observație directă (mindfullness), terapiile cognitiv comportamentale (REBT după Ellis sau CBT după Beck) și cea bazată pe acceptare și angajament (Steve Hays).

În ideal tactica de retragere de pe benzodiazepinice va fi elaborată și administrată de specialiști cu pregătire în farmacologie, psihiatrie, adictologie, în particular în comorbidități.

Echivalența benzodiazepinică

# Durata aproximativă de acțiune:                   Foarte scurtă                < 6ore

Scurtă                            6-12 ore

Intermediară                 12-24 ore

Lungă                            > 24 ore